Hérnia Contida: Sintomas, Tratamento, Diretrizes Clínicas

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Última modificação: 2024-01-15 20:04

Hérnia estrangulada

O conteúdo do artigo:

Tipos
Sintomas
Diretrizes clínicas
Tratamento
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Uma hérnia estrangulada é uma complicação perigosa de uma hérnia com vazamento típico e, devido à frequência de sua ocorrência, é considerada uma doença nosológica separada. A doença se baseia na compressão do saco herniário no orifício herniário com compressão dos tecidos e órgãos nele localizados. O maior perigo é a compressão da alça intestinal, pois causa o fenômeno de obstrução intestinal estrangulada e necrose de uma parte do intestino.

A infração é uma complicação do curso da doença, requer atenção médica imediata

Tipos

Dependendo da localização, as hérnias contidas são:

inguinal;
femoral;
umbilical;
linha branca do abdômen;
pós-operatório (ventral);
áreas atípicas (linha spigeliana, interna);
pós-traumático, associado a lesão da aponeurose muscular (mediana, lateral).

De acordo com as variantes clínicas do curso:

Tipo de violação	Característica
Elástico	Ocorre devido a um aumento significativo e repentino da pressão na cavidade abdominal. Ao mesmo tempo, um maior número de estruturas diferentes emerge no saco herniário já formado (expansão pronunciada do orifício herniário). No momento do retorno da hérnia ao seu estado original, ocorre uma infração.
Kalovoe	Ocorre em caso de compressão da seção abdutora do intestino. Na projeção da hérnia, o transbordamento do intestino adutor é claramente visualizado, o que comprime a seção abdutora diretamente no orifício herniário.
Parietal (Richter)	Dentro do saco herniário, existe apenas uma parte da parede intestinal, e não a alça inteira (a área oposta ao mesentério). Este grupo inclui um tipo extremamente raro de infração - a hérnia de Littre (infração do divertículo de Meckel).
Retrógrado	Na cavidade do saco herniário, ocorrem imediatamente as alças de descarga e adução. A parte do intestino entre eles está fora do saco herniário (o intestino forma a letra w). É esta área que é mais afetada. Com a sua necrose, ocorre o fenômeno da peritonite, não havendo obstrução propriamente dita.

Dependendo do resultado:

Descomplicado. Durante a operação, apenas a eliminação da infração é necessária sem intervenção adicional.
Complicado. A hérnia está associada a danos graves aos órgãos e tecidos do saco herniário. Durante a operação, além da cirurgia plástica do canal inguinal, outras medidas são necessárias (ressecção intestinal para eliminar a obstrução, anastomose com pronunciados processos necróticos na cavidade abdominal).

A gravidade da patologia depende diretamente da duração da infração - quanto mais tempo desde o momento da compressão, mais grave é a condição do paciente.

Sintomas

As manifestações clínicas comuns para todos os tipos de deficiência são:

Dor de intensidade variável. Na maioria dos casos, ocorre de forma aguda, mas com a violação de Richter pode ser gradual. A irradiação é observada ao longo da protrusão herniária. À medida que a parede do intestino progride e necrose, a dor passa para a área abdominal.
Educação intensa irredutível no lugar da infração. A localização depende do tipo de protusão herniária (virilha, coxa). Os tecidos sobre a protrusão podem ser alterados (cianose, inchaço).
Não há sintoma de choque de tosse. A massa herniária não desaparece na posição horizontal. Essa condição se deve ao fato da formação perder sua conexão com a cavidade abdominal e ficar completamente isolada (não depende de mudanças de pressão).
Sintomas de obstrução intestinal. Os principais incluem náuseas / vômitos, prisão de ventre, aumento da pneumatização intestinal, dor abdominal aguda de diferentes localizações. Os raios X mostram os níveis de fluido (um sinal clássico).
Sinais de peritonite. Ocorre em caso de perfuração da parede intestinal. O abdômen endurece, a dor se transforma em uma adaga. O estado geral deteriora-se agudamente.
Os distúrbios disúricos ocorrem quando uma hérnia está localizada perto da bexiga ou uretra. Os distúrbios são representados por impulsos dolorosos frequentes e hematúria.

Características de violação com vários tipos de hérnias (todos os sintomas listados anteriormente estão presentes, mas com cada tipo específico de hérnia há manifestações dominantes):

Visão	Manifestações dominantes
Inguinal	Nódulo doloroso na virilha com todos os sintomas característicos da hérnia. As dificuldades surgem quando a hérnia está localizada na projeção do canal inguinal (hérnia oblíqua). Nesse caso, a dificuldade está em encontrar a própria formação, por ser de pequeno porte (somente a palpação é detectada na região da fossa inguinal lateral). O principal sintoma é uma protuberância dolorosa na virilha.
Femoral	Muitas vezes, na avaliação do quadro clínico, surgem dificuldades no diagnóstico diferencial com a hérnia inguinal devido à semelhança das duas doenças. Muitas vezes, é possível fazer o diagnóstico correto apenas com a ajuda de uma ultrassonografia. O principal sintoma é uma protusão dolorosa na virilha com transição parcial para a coxa.
Umbilical	Os principais sintomas: dor local no umbigo e tecidos adjacentes, o fenômeno de obstrução (infração Richter mais frequentemente) não são pronunciados.
Linha branca do abdômen	Uma das opções mais raras. Mais frequentemente, há falsas hérnias associadas à infração do tecido adiposo e sem elementos da protusão herniária clássica (saco herniário). No entanto, também existem hérnias verdadeiras com os seguintes sinais: o fenômeno de obstrução não é pronunciado (infração Richter), protrusão dolorosa ao longo da linha média do abdômen.
Pós-operatório	Os principais sintomas: uma clínica pronunciada de obstrução intestinal estrangulada (por tipo fecal ou elástico), dor aguda no local da infração.
Linha Spigeliana (crescente)	Tem uma localização característica: ocorre no segmento entre o umbigo e o eixo ântero-superior do ílio. Eles estão localizados mais frequentemente por via subcutânea e na maioria dos casos se manifestam apenas por dor local.
interno	A compressão do conteúdo do saco herniário ocorre dentro da cavidade abdominal sem quaisquer manifestações externas. A infração é possível nas dobras do peritônio, no ligamento de Treitz, no omento menor. Inicialmente, ocorrem fenômenos de obstrução intestinal estrangulada e, com a ausência prolongada de tratamento, ocorre peritonite. Uma forma especial é a hérnia diafragmática, na qual o conteúdo passa pelas áreas fracas do diafragma até o tórax. Pode ser congênito e adquirido, verdadeiro ou falso. A clínica é representada pelos seguintes sintomas: o fenômeno da obstrução intestinal aguda, manifestações dos sistemas cardiovascular e respiratório (taquicardia, taquipnéia, dificuldade respiratória, uma diminuição ou aumento acentuado da pressão arterial). Pode ser fatal.

As lesões pós-traumáticas são separadas em um grupo nosológico distinto, uma vez que a infração pode ser acompanhada por sangramento, necrose do tecido muscular (uma forma especial). O grau de manifestação de certos sintomas depende da natureza da infração (o fluxo fecal é mais rápido, o elástico e o fluxo Richter é mais suave).

Diretrizes clínicas

As recomendações dependem do tipo de formações herniárias, causas e apresentação clínica.

A redução de qualquer formação por conta própria não é permitida.
À palpação, o médico apalpa a hérnia suavemente, sem intensidade excessiva. Em alguns casos, após o exame, surge uma variante de uma redução imaginária, que se refere a condições extremamente perigosas.
É necessário confirmar o diagnóstico por estudos laboratoriais e instrumentais. O objetivo é identificar possíveis sinais de obstrução e perfuração (leucocitose, aumento da VHS, desvio da fórmula, líquido na cavidade abdominal, gás livre sob a cúpula do diafragma).
O tratamento cirúrgico de emergência é mostrado dentro de 2-3 horas a partir do momento da infração.
Em caso de infração sem gangrena, basta inserir cateteres (bexiga, estômago, veia periférica).
No caso de gangrena, além dos cateteres, está indicada a administração obrigatória de antibióticos e a terapia de infusão.

Tratamento

O tratamento estritamente cirúrgico é indicado. A tabela mostra os principais critérios de viabilidade do segmento contido do intestino (em caso de inviabilidade é realizada ressecção).

Especificações	Intestino viável	Intestino inviável
Cor	Rosa, brilhante. Ligeira vermelhidão e cianose são permitidas.	Escuro (até preto) com hematomas ocasionais.
Mesentério	A pulsação vascular está presente e pode ser observado um leve edema.	Trombose vascular mesentérica.
Salvar função	Peristaltismo visível.	Intestino idiota.
Reação após envoltório salino de 15 minutos	A cor assume uma tonalidade rosa normal.	A cor não muda.

No pré-operatório, é necessária a estabilização do paciente (hemodinâmica e saturação). A anestesia geral é usada com mais frequência, uma vez que a anestesia local é inaceitável quando há risco de lesão intestinal.

Os principais objetivos da operação:

remoção de uma hérnia e todos os seus componentes;
afrouxamento de órgãos internos;
fechamento plástico do defeito para evitar recidivas.

Em caso de infração, o tecido necrótico é removido, após o que é realizada a hernioplastia

Alguns pontos nas táticas cirúrgicas para diferentes tipos de hérnias são apresentados na tabela.

Um tipo	Características:
Inguinal	A pele e o tecido subcutâneo são dissecados 2 cm acima e paralelos ao ligamento pupar. A seguir, a aponeurose do músculo oblíquo externo é dissecada com a captura do anel inguinal interno. O saco herniário é separado das estruturas adjacentes, excisado e suturado. A parede frontal ou posterior do canal inguinal é fixada com uma tela e feita de plástico. É extremamente raro com essas hérnias a infração do intestino (de acordo com as indicações, uma seção do intestino ou omento é ressecada). Isso requer uma dissecção da parede posterior do canal inguinal e a intersecção das estruturas musculares. Isso fornece acesso aos intestinos. Se for impossível realizar a operação por meio dessa incisão, uma laparotomia mediana padrão é realizada. Após a remoção do intestino afetado, uma anastomose é feita entre o intestino e o intestino ou o estoma é retirado e a ferida é suturada camada por camada.
Femoral	Durante a operação, a incisão é estritamente medial. Às vezes, as abordagens femorais, não inguinais, para a formação herniária são usadas. Apenas o método Basini é usado como plástico. A infração do intestino ocorre extremamente raramente, para eliminá-la, use o método de ressecção de Rudzhi-Parlavecchio. Seu acesso inguinal é feito por uma incisão que passa até a coxa, em seguida o canal femoral é aberto, os órgãos retidos são imersos na cavidade abdominal e a hérnia é removida com cirurgia plástica do canal inguinal.
Umbilical	O acesso cirúrgico inclui duas incisões limítrofes ao redor da protusão herniária. O tecido é dissecado em camadas, incluindo o anel aponeurótico ao redor do umbigo de ambos os lados. Em seguida, o saco herniário é aberto um pouco lateralmente. Avalie a viabilidade da secção contida do intestino, se necessário, faça uma ressecção e imponha uma anastomose ponta a ponta. A ferida é suturada em camadas com plástico da parede abdominal anterior. Às vezes, a operação de Grekov é realizada (remoção de uma hérnia em um único bloco com um anel restrito). Neste caso, o intestino é cruzado nas seções eferente e adutiva (a parte contida é cortada) e a anastomose é aplicada.
linha branca	O saco herniário é aberto, a viabilidade dos tecidos estrangulados é verificada e imersa na cavidade abdominal, e a hérnia é excisada. A cirurgia plástica raramente é feita; a sutura simples da parede abdominal anterior é suficiente.
Pós-operatório	A incisão limítrofe é feita na área da protrusão herniária. Além disso, se necessário, o anel retido é dissecado e os órgãos viáveis são imersos na cavidade abdominal. Às vezes, todo o saco herniário não é removido, mas a porta de entrada é suturada para evitar a recorrência. Plásticos de pele podem ser feitos por métodos diferentes dependendo das indicações.
Atípico	Técnica cirúrgica clássica com diferença apenas no aumento do número de acessos.
interno	A realização de laparoscopia ou laparotomia mediana é indicada. O escopo de outras intervenções cirúrgicas é determinado pela situação específica. Na maioria dos casos, os defeitos são simplesmente suturados ou fechados com enxertos.

No período pós-operatório, são mostrados os seguintes:

terapia com antibióticos - para fins profiláticos;
terapia de infusão - levando em consideração a perda diária de líquidos;
antioxidantes e anti-hipóxicos de substrato - para prevenir processos isquêmicos no intestino;
trombolíticos - para prevenir coágulos sanguíneos;
bloqueadores da bomba de prótons - para prevenir úlceras.

O paciente está em nutrição enteral há algum tempo.